Chus Gomez me manda un mail con este artículo del Dr Berrios. En el, el Dr Berrios pasea dialécticamente con la gracilidad de una apisonadora por este concepto de la medicina basada en la evidencia. Al final no queda ni la e de evidencia. Berrios es un hombre muy poco sospechoso de confraternizar con el psicoanálisis o con otras teorías psicologicistas. Pero no duda un momento a la hora de afirmar la ignorancia de la psiquiatria y la atrocidad epistémica que suponen los actuales métodos de ensayo clínico.
Ahí va.
SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Profesor German E Berrios
Universidad de Cambridge, UK
Me gustaría agradecer a psicoevidencias la posibilidad de escribir esta editorial. ‘La medicina basada en la evidencia’ (MBE) es un área en la que he trabajado durante años. La MBE aunque de buena voluntad y aparentemente de forma inocente se ha convertido en una trampa destructora de confianza y precisa una crítica seria antes de ser adoptada por los países en desarrollo. El daño causado por la MBE a la práctica de la psiquiatría en un mundo en desarrollo podría ser irreparable.
Desde que la MBE entró en escena, su propio concepto ha sido objeto de análisis. Aunque adoptada sin reservas por aquellos que creen que para ser científica , y por lo tanto ética, la práctica clínica, debe gobernarse exclusivamente por guías clínicas; desde las perspectivas etimológica y semántica el estudio demuestra que el significante “evidencia” remite a un significado ambiguo, convirtiéndola en una moda confusa y confundente.
Esta crítica es útil pero no suficiente. El talón de Aquiles de la MBE es más profundo y ubicuo, ligado al concepto de ciencia como tráfico de información y asociado con la subcultura del comercio que ha sido su motor desde el principio. No es sólo que la MEB afecte negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a una táctica neocapitalista para hacer negocios.
Las raíces del problema
Existe poca ‘evidencia’ disponible que demuestre que la medicina regida por los principios de la evidencia tenga ventajas estadísticamente significativas sobre el sistema previo al que pretende sustituir, aquel llamado basado en la experiencia médica, la autoridad, y el efecto placebo generado en el seno de la relación clínico- paciente. Después de todo, la “evidencia” solo se podría obtener con “un ensayo clínico” que comparase los dos sistemas y la mayoría de los estudiosos consideran que dicho ensayo sería prácticamente imposible de llevar a cabo. Nos enfrentamos con una situación paradójica en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma en que se desarrolla su labor, (ej. abandonar los sabios consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales). Por tanto las bases actuales de la “ evidencia” no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el instituto Cochrane) y los inversores capitalistas, que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero.
La verdad sobre el término ‘evidencia’
Entre las críticas previas está el hecho de que los significados múltiples del término ‘evidencia’ convierten a la MEB en algo complejo de trabajar. Su estudio es como un paquete que es preciso desliar. En Inglés ‘evidencia’ posee dos significados centrales. El uso ‘ontológico’ (el más antiguo) remite a ‘Energeia’, uno de los términos griegos utilizados para referirse a ‘Verdad’ y ‘objetividad’. ‘Energeia’ hacía referencia a aquellas situaciones donde un objeto se presenta de forma plena y ostensible a la percepción del observador. Dada la metafísica de la percepción predominante en esa época, esto significaba un contacto ‘físico’ entre el objeto y la persona, constituyendo una evidencia primaria y no mediatizada de la existencia del objeto en cuestión.
El segundo significado en Inglés es epistemológico y se relaciona con las ‘razones para creer’ en algo. Es decir, lo que realmente constituye ‘tener bases para decir esto y esto…’, nunca ha sido parte de la ‘definición’ de evidencia. La razón es obvia: a través de la historia las causas han sido negociadas y han dependido de la moda epistemológica de la época. De modo que, en relación a su etimología no es tanto que el término “evidencia” sea confuso, sino que su correcta aplicación requiere un aparato epistemológico cuya especificación varía a lo largo de los años.
Esto es aplicable en algunos contextos (ej. un tribunal de justicia), donde el uso epistemológico se basa en un significado ontológico putativo (el hecho de que un testigo vea a `X´ realizando una acción puede llevarse al campo de la evidencia y creer que‘ X´ es un asesino’). En el caso de la MBE esto no se asume. Las ‘razones necesarias para creer que el tratamiento T funciona (uso epistemológico) no se basa en ninguna percepción objetiva (significado ontológico) sino en un juego de manos numérico. Por ejemplo, cuando se alcanza un nivel de significación estadística (digamos 5%) que se ha elegido de forma arbitraria, este hecho se convierte en un `objeto´ definido como real o verdadero.
El talón de Aquiles de la MEB
Para lidiar con estas dificultades es necesario tener suficiente información sobre la historia de la MEB. Comenzó en la década de 1920 cuando la vieja definición de `objetividad científica´ (basada en la corriente filosófica liderada por Bacon en el siglo XVII y por el positivismo de Comt en el sigo XIX) entró en crisis. Ambas corrientes se basaron en distintas formas de inductivismo y experimentalismo, e.j. las dos plantean que la naturaleza puede ser preguntada o incluso engañada para dar respuestas - Galileo, Newton, y el movimiento de la ilustración al completo apoyaron esta tendencia. Finalmente, en la década de 1840, John Stuart Mill concretó todos estos aspectos en un texto inductivista que enumeró las leyes de la lógica por las que podría obtenerse el conocimiento general a partir del estudio de una muestra. En realidad, lo que Mill hizo fue redefinir la forma en que la mente de cualquier experto (bien sea médico, fontanero, abogado o ingeniero) funciona para extraer ‘información general’ de su experiencia.
A finales del siglo XIX, todo lo que Mill desarrolló comenzó a ser atacado. Para la nueva filosofía de la ciencia (desarrollada por Frege, Russell, etc.) la idea de que el conocimiento pudiera basarse en la `experiencia´ personal (concepto psicológico) resultaba imposible, en su lugar proponía que la lógica y las matemáticas fueran los nuevos cimientos del conocimiento. Esto marcó el final del ‘psicologismo’ y el positivismo de Comt y condujo directamente al desarrollo del positivismo lógico del circulo de Viena, que sustentó la idea de que una conclusión solo es verdad cuando puede ser ‘verificada’, es decir el verdadero valor está en el conjunto de operaciones especificas que permiten realizar dicha verificación.
Pronto quedó claro que las ‘verificaciones operativas sistemáticas’ eran impracticables y obligó a introducir modificaciones para poder hacerlas factibles mediante definiciones más suaves de `verdad´,`prueba´ y `conocimiento’. Surgió una nueva oportunidad con el desarrollo de las técnicas estadísticas, la mayoría de las cuales fueron desarrolladas en Inglaterra por hombres como Fisher, Pearson, y Kendall. Lo que dio en llamarse ‘revolución probabilística’ describe la importación del pensamiento probabilístico a la biología y las ciencias sociales. El cambio vino apoyado por la crisis del paradigma newtoniano donde el tiempo y el espacio eran consideradas dimensiones fijas y objetivas. A partir de los trabajos de Einstein, Heisenberg y Gödel la definición de realidad necesitaba ser corregida o completada por la perspectiva del observador o por la información que no estaba contenida en dichas definiciones. Al final de este periodo la ‘objetividad’ y la ‘verdad’ habían sido redefinidas como ‘conceptos probabilísticos’ capturables mediante análisis estadístico y determinadas por un (arbitrario) nivel de `significancia´ estadística.
La probabilidad llega a la Psiquiatría
Las propuestas probabilísticas fueron rápidamente aceptadas por todos sin apreciar las importantes repercusiones epistemológicas y éticas que iba a tener este cambio en el Weltanschauung científico. Una consecuencia inmediata de este cambio fue que los derechos y deberes epistemológicos fundamentales (el sentido de la responsabilidad que todo ‘científico’ debe tener en relación con sus narrativas) fueron anulados. De alguna manera, el conocimiento ahora estaba determinado por mecanismos matemáticos impersonales, era neutro, y la ciencia se constituía como el único generador de conocimiento. La experiencia personal y la sabiduría, el noble concepto de de Sophia se obviaba por ser considerada como un fuente de sesgo y distorsión de la verdad.
Primero la probabilidad llegó a las ciencias naturales básicas, y posteriormente alcanzó a la medicina y a las disciplinas sociales y humanas tras la Segunda Guerra Mundial. La psiquiatría se resistió hasta la década de los 60 pero a través del caballo de Troya de los ensayos clínicos con fármacos se permitió la entrada del análisis estadístico. Recuerdo vividamente que este cambio sucedió mientras que yo era ayudante del Profesor Max Hamilton de la Universidad de Leeds, el hombre que introdujo la estadística médica en la psiquiatría. Inicialmente, dicho análisis fue solamente utilizado para los ensayos con fármacos y la mayoría de los psiquiatras eran lo suficientemente sensatos para creer que una vez los resultados del ensayo eran obtenidos, Sophia (sabiduría) y Empeiria (experiencia) tomaban el timón y el psiquiatra podía negociar libremente en la intimidad de la relación médico-paciente lo que era mejor para esa persona.
El nacimiento de la MEB
Pero como sucede siempre, ganó la codicia. Los grupos de investigación y las Instituciones que originalmente se habían creado para recopilar información sobre ensayos clínicos en cáncer creyeron que su actividad podía extenderse a todas las áreas de la medicina incluida la psiquiatría. Para hacer esto se necesitaba una nueva ‘justificación filosófica’. El Meta-análisis, una técnica estadística vieja y débil fue elegido como el mejor candidato para ser el `patrón ideal´ y toda su debilidad matemática y estadística fue minimizada al compararse con su maravillosa capacidad de síntesis. La palabra mágica ‘evidencia’ fue desempolvada e importada a la medicina con un desinterés escandaloso por su significado y su utilidad, y la medicina `basada en la evidencia ´ nació como una justificación conceptual post-hoc para el nuevo negocio de crear y vender información clínica.
No resulta sorprendente que la industria farmacéutica apoyara estas maniobras ya que pronto advirtieron que las drogas que pudieran `pasar´el examen del metanálisis adquirirían una nueva fuerza legal y ética, particularmente si los gobiernos eran persuadidos sobre la cuestión de las guías de prescripción. Vieron claramente que dichas guías en la práctica destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiaría el antiguo arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado. Finalmente ni siquiera requeriría que los prescriptores psiquiátricos estuvieran médicamente cualificados.
Resumiendo
Para resumir, las tonterías de, y el daño causado por, la MBE no se derivan de las ambigüedades semánticas de la palabra en cuestión ni del hecho de que la corte de filósofos que la construyeron no observaran sus peculiaridades históricas. Su problema deriva de una perversión epistemológica mucho más profunda, resultante de la cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas.
Para empezar, es una perversión epistemológica que se proponga una visión donde la actividad médica resulte inapropiada y perjudicial. Este punto de vista se relaciona con el verificacionismo, ya pasado de moda, y que es un abordaje epistemológico abandonado incluso por la física, madre de las ciencias naturales básicas. Dado que no se sabe casi nada de las causas del trastorno mental, la idea de que es posible crear un sistema de evaluación basado en etiologías especulativas es ridículo, peligroso y carente de ética. A través de la historia todos los tratamientos propuestos en psiquiatría parecen funcionar según la ley de los tercios de Black, (un tercio se recupera, un tercio se recupera parcialmente y otro no se recupera, un buen porcentaje del 66% en tasa de recuperación – lo mismo que conseguimos hoy en día) y aún hoy sabemos poco de la naturaleza y del papel del efecto placebo en estos resultados. Sería irresponsable ocultar todas estas dudas detrás de los meta-análisis y las técnicas relacionadas que tienen escasa sensibilidad matemática para detectar detalles en los niveles más bajos (e.j. al nivel en el que la gente toma realmente las pastillas).
También es una parodia epistemológica que se pida a los psiquiatras que acepten la MEB sin más evidencia que el chantaje moral creado por aquellos que afirman que las matemáticas son la forma más elevada de ciencia y por lo tanto que lo que es `matemáticamente demostrable´ supera todo lo demás. Ningún defensor de la MBE ha explicado por qué nunca se ha diseñado un ensayo a gran escala para demostrar que prescribir y tomar decisiones basadas en la MEB es significativamente mejor que la toma de de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los médicos.
Es una perversión moral que para cuantificar, determinar los costes y gobernar la prescripción (que debería considerarse como un componente menor en la relación entre médico paciente) la MEB necesite implantar una modificación completa de la esencia de dicha relación incluidas las profundas negociaciones emocionales y la escurridiza respuesta placebo que contiene elementos inter-subjetivos. En este contexto ‘reificar’ significa convertir las relaciones humanas en un objeto inanimado, o cosa, desinvistiendola de todo dinamismo, valor personal y significado. Una vez estas relaciones humanas son reificadas no pueden explicar el cambio por si mismas, y cualquier cambio que es medido por `estudios prospectivos´ tiene que ser atribuido al ingrediente `activo´ llámese fármaco en cuestión. Decir que los cambios están perfectamente manejados por el hecho de que los ensayos con fármacos están `controlados´ y son `doble ciego´etc, etc, no es suficiente ya que las interacciones entre factores dinámicos y el efecto de la sustancia química puede ocurrir a un nivel no consciente y permanecer más allá del alcance del diseño controlado.
Puede incluso asegurarse que la `reificación´no es el producto del mal hacer de unos pocos filósofos de moda. Desde los escritos clásicos de Marx y Lukács se sabe que dichos cambios vienen de la profundidad del corazón del sistema económico prevalente en el mundo occidental. Considerar la salud como otro artículo de consumo que puede venderse y comprarse es una parte del proceso. Se ha vendido de forma inteligente al público. Tenemos el derecho a elegir cuando y donde comprar salud con nuestro propio dinero, como testigo de esto está el debate actual en Estados Unidos al intentar crearse un sistema nacional de salud gratuito y mínimamente general. El lenguaje en el que los servicios de salud se venden actualmente imita el lenguaje de los supermercados. Ya no existen pacientes sino `compradores de salud´, los médicos `venden salud y por lo tanto igual que un par de zapatos los productos deben venir bajo estrictas regulaciones y ser perfectos.
La ilusión de tener un supermercado de la salud ha destruido para siempre la relación medico-paciente. Se ha convertido en un contrato de negocios sujeto a toda la parafernalia legal de una plaza de mercado y la prensa e Internet se han asegurado de que los `consumidores´ de salud conocen sus derechos para conseguir el estado de salud perfecto. Partiendo de que la clínica siempre será un arte imperfecto, paralelamente se ha desarrollado una industria defensiva para proteger a los doctores que venden productos defectuosos aumentando con ello el abultado gasto que genera la salud. La MBE medra en este contexto porque vende ‘evidencia’ para los abogados que trabajan tanto para los consumidores como para los vendedores de salud.
Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MEB.
domingo, 14 de marzo de 2010
lunes, 8 de marzo de 2010
Tambien teniendo en cuenta lo que comen...
ELPAIS.com 03.03.10
Cultura
MANUEL RODRÍGUEZ RIVERO
Bilis negra
MANUEL RODRÍGUEZ RIVERO
03/03/2010
Si usted sufre con o sin motivo (aparente), si no es feliz, si se siente frustrado o malquerido o culpable por algo que hizo o dijo (o que cree que pudo haber dicho o hecho), o porque la vida es injusta y no ha conseguido lo que de ella esperaba, si le entristece la pérdida o la traición de un ser querido, si experimenta cualquiera de esas sensaciones (o de otras semejantes), entonces es que está usted enfermo y precisa cura. Pero, tranquilícese: la farmacia está siempre ahí para ayudarle. Al fin y al cabo, su felicidad puede depender de un sencillo ajuste neuroquímico.
La depresión, mal de una época en la que nadie quiere sentirse responsable de nada y el dolor no se tolera (aunque se inflige a otros)
Treinta millones de estadounidenses a los que se les ha diagnosticado depresión en cualquiera de sus grados se gastan cada año más 10.000 millones de dólares en antidepresivos y ansiolíticos. La antigua bilis negra de los clásicos, la acedía medieval, la abstracta Melancolía a la que Durero puso rostro y decorado en inolvidable grabado, el spleen de caballeros y damas posrománticos, se ha transformado ahora en depresión, auténtico Weltschmerz -mal del mundo- de una época en la que nadie quiere sentirse responsable de nada, en la que el dolor no se tolera (aunque se inflige a otros) y el deseo y la pasión pueden ser interpretados como síntoma de insania.
Desde hace poco más de medio siglo, cuando su nombre comenzó a pronunciarse en las consultas de los médicos de cabecera, la depresión se ha convertido en un útil comodín ideológico. La medicalización de la tristeza -o de la felicidad, según el énfasis que se ponga- ha llegado a ser una de las más sustanciosas fuentes de beneficios de las empresas farmacéuticas. Manufacturing depression, un libro de Gary Greenberg (Simon & Schuster, en EE UU, y Bloomsbury, en Reino Unido), analiza la apabullante patologización de la depresión que ha tenido lugar en Occidente en el último medio siglo. Las medicinas puestas en circulación para combatirla han sido tan diversas -y contradictorias- como las anfetaminas de los años cuarenta y cincuenta, los ansiolíticos de los sesenta, los derivados de las benzodiacepinas de los setenta y ochenta (¿quién, con más de 40 años, no conoce el Valium?), o el hasta hace poco "definitivo" Prozac, cuya campaña de promoción ("la depresión no es sentirse bajo, es una enfermedad real con causas reales", decía uno de sus eslóganes) le costó a la firma Lilly 22 millones de dólares en los primeros meses de su comercialización (con tanto éxito que las revistas Time y Newsweek dedicaron sendas cubiertas al fármaco).
Bernard Marx y Lenina Crowne, igual que todos los demás ciudadanos de Un mundo feliz consumen habitualmente soma, una droga -"con todas las ventajas del cristianismo y del alcohol y ninguno de sus defectos"-, para mantener el buen ánimo. También para ellos la felicidad es un asunto de química: un gramo a tiempo y se puede afrontar lo que sea (incluso un fin de semana). Greenberg no critica en su polémico libro que se les administre antidepresivos a quienes los necesitan: no es lo mismo la terrible enfermedad tan magistralmente descrita por William Styron en su libro Esa visible oscuridad (La otra orilla) que el malestar -mezcla de aburrimiento y frustración personal-, que conduce a Emma Bovary al suicidio, o que la náusea metafísica y sartreana de Antoine Roquentin. En una época en la que arrecia la ofensiva contra las terapias de la palabra (y especialmente contra el psicoanálisis), Greenberg las reivindica (y no sólo la "profesional") como alternativa al muy rentable imperialismo de la farmacopea. Dejando claro también, frente a la mitificación ideológica de la "felicidad" como pretendido "estado natural" de los seres humanos, que el sufrimiento forma parte de la vida y es factor fundamental de crecimiento y transformación personal.
REPRODUCIDO POR LA PLATAFORMA INTERNACIONAL CONTRA LA MEDICALIZACIÓN DE LA INFANCIA
REENVÍALO, TRADÚCELO A OTRAS LENGUAS Y ENVÍANOS TU ADHESIÓN A:
plataformaicmi@comunicar.e.telefonica.net
Juan Pundik
Presidente
Cultura
MANUEL RODRÍGUEZ RIVERO
Bilis negra
MANUEL RODRÍGUEZ RIVERO
03/03/2010
Si usted sufre con o sin motivo (aparente), si no es feliz, si se siente frustrado o malquerido o culpable por algo que hizo o dijo (o que cree que pudo haber dicho o hecho), o porque la vida es injusta y no ha conseguido lo que de ella esperaba, si le entristece la pérdida o la traición de un ser querido, si experimenta cualquiera de esas sensaciones (o de otras semejantes), entonces es que está usted enfermo y precisa cura. Pero, tranquilícese: la farmacia está siempre ahí para ayudarle. Al fin y al cabo, su felicidad puede depender de un sencillo ajuste neuroquímico.
La depresión, mal de una época en la que nadie quiere sentirse responsable de nada y el dolor no se tolera (aunque se inflige a otros)
Treinta millones de estadounidenses a los que se les ha diagnosticado depresión en cualquiera de sus grados se gastan cada año más 10.000 millones de dólares en antidepresivos y ansiolíticos. La antigua bilis negra de los clásicos, la acedía medieval, la abstracta Melancolía a la que Durero puso rostro y decorado en inolvidable grabado, el spleen de caballeros y damas posrománticos, se ha transformado ahora en depresión, auténtico Weltschmerz -mal del mundo- de una época en la que nadie quiere sentirse responsable de nada, en la que el dolor no se tolera (aunque se inflige a otros) y el deseo y la pasión pueden ser interpretados como síntoma de insania.
Desde hace poco más de medio siglo, cuando su nombre comenzó a pronunciarse en las consultas de los médicos de cabecera, la depresión se ha convertido en un útil comodín ideológico. La medicalización de la tristeza -o de la felicidad, según el énfasis que se ponga- ha llegado a ser una de las más sustanciosas fuentes de beneficios de las empresas farmacéuticas. Manufacturing depression, un libro de Gary Greenberg (Simon & Schuster, en EE UU, y Bloomsbury, en Reino Unido), analiza la apabullante patologización de la depresión que ha tenido lugar en Occidente en el último medio siglo. Las medicinas puestas en circulación para combatirla han sido tan diversas -y contradictorias- como las anfetaminas de los años cuarenta y cincuenta, los ansiolíticos de los sesenta, los derivados de las benzodiacepinas de los setenta y ochenta (¿quién, con más de 40 años, no conoce el Valium?), o el hasta hace poco "definitivo" Prozac, cuya campaña de promoción ("la depresión no es sentirse bajo, es una enfermedad real con causas reales", decía uno de sus eslóganes) le costó a la firma Lilly 22 millones de dólares en los primeros meses de su comercialización (con tanto éxito que las revistas Time y Newsweek dedicaron sendas cubiertas al fármaco).
Bernard Marx y Lenina Crowne, igual que todos los demás ciudadanos de Un mundo feliz consumen habitualmente soma, una droga -"con todas las ventajas del cristianismo y del alcohol y ninguno de sus defectos"-, para mantener el buen ánimo. También para ellos la felicidad es un asunto de química: un gramo a tiempo y se puede afrontar lo que sea (incluso un fin de semana). Greenberg no critica en su polémico libro que se les administre antidepresivos a quienes los necesitan: no es lo mismo la terrible enfermedad tan magistralmente descrita por William Styron en su libro Esa visible oscuridad (La otra orilla) que el malestar -mezcla de aburrimiento y frustración personal-, que conduce a Emma Bovary al suicidio, o que la náusea metafísica y sartreana de Antoine Roquentin. En una época en la que arrecia la ofensiva contra las terapias de la palabra (y especialmente contra el psicoanálisis), Greenberg las reivindica (y no sólo la "profesional") como alternativa al muy rentable imperialismo de la farmacopea. Dejando claro también, frente a la mitificación ideológica de la "felicidad" como pretendido "estado natural" de los seres humanos, que el sufrimiento forma parte de la vida y es factor fundamental de crecimiento y transformación personal.
REPRODUCIDO POR LA PLATAFORMA INTERNACIONAL CONTRA LA MEDICALIZACIÓN DE LA INFANCIA
REENVÍALO, TRADÚCELO A OTRAS LENGUAS Y ENVÍANOS TU ADHESIÓN A:
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Juan Pundik
Presidente
domingo, 7 de marzo de 2010
Antidepresivos Vs Placebo
Directamente desde la coordinadora No Gracias. Una nueva confirmacion de lo que ya sabiamos.
http://voices.washingtonpost.com/shortstack/2010/02/antidepressants_no_more_effect.html
http://www.nogracias.eu/v_portal/informacion/informacionver.asp?cod=6893&te=&idage=&vap=0&codrel=461
Y es que como dicen muchos: Yo Dr con esta pastilla pienso lo mismo pero me da igual.
http://voices.washingtonpost.com/shortstack/2010/02/antidepressants_no_more_effect.html
http://www.nogracias.eu/v_portal/informacion/informacionver.asp?cod=6893&te=&idage=&vap=0&codrel=461
Y es que como dicen muchos: Yo Dr con esta pastilla pienso lo mismo pero me da igual.
jueves, 4 de marzo de 2010
Cosas que los psiquiatras siempre te dicen
Mire sr paciente esto es como lo diabetes. Usted va a tener que tomar esto de por vida.--------Mentira.
Mire sr paciente. Lo que pasa es que tiene usted una enfermedad en la dopamina.---------Ojala
Mire sr paciente. Usted no tiene nada que hacer con lo que le pasa. No tiene nada que ver con su vida. Usted se queda en casa como cuando tiene gripe.--------Yatrogenia
Mire sr paciente. El metilfenidato no son anfetaminas. En su nueva presentacion es otra cosa. (esta frase la digo con-certa mala hostia).--------Toxicomania.
Mire sr paciente. Cada episodio psicotico que padece usted pierde capacidad mental.-------Mentira.
Mire sr paciente. En las esquizofrenias es muy importante la vida previa del paciente. Si tiene familia, vinculos social, estudios, trabajo, todo suele ir mejor. Son factores pronostico positivos. --------Perogrullo. (Of course).
Mire sr paciente. Usted esta equivocado, eso que dice es mentira y esta pastilla le quitara esa certeza que tiene sobre lo que piensa.------Delirio (desde el lado de la bata blanca).
Mire sr paciente. Lo que pasa es que tiene usted una enfermedad en la dopamina.---------Ojala
Mire sr paciente. Usted no tiene nada que hacer con lo que le pasa. No tiene nada que ver con su vida. Usted se queda en casa como cuando tiene gripe.--------Yatrogenia
Mire sr paciente. El metilfenidato no son anfetaminas. En su nueva presentacion es otra cosa. (esta frase la digo con-certa mala hostia).--------Toxicomania.
Mire sr paciente. Cada episodio psicotico que padece usted pierde capacidad mental.-------Mentira.
Mire sr paciente. En las esquizofrenias es muy importante la vida previa del paciente. Si tiene familia, vinculos social, estudios, trabajo, todo suele ir mejor. Son factores pronostico positivos. --------Perogrullo. (Of course).
Mire sr paciente. Usted esta equivocado, eso que dice es mentira y esta pastilla le quitara esa certeza que tiene sobre lo que piensa.------Delirio (desde el lado de la bata blanca).
martes, 2 de marzo de 2010
cosas que los psiquiatras nunca te dicen
El otro dia un paciente me pregunto temeroso:
-Mire el dr x me receto esto y en la farmacia al final me dieron esto que es mas barato. El dr x se enfado y me insistio en que tenia que tomar lo que el habia dicho. Pero mire dr yo lo miro y lo remiro y me parece que es el mismo compuesto.
Me asomo a las prescripciones y si. El tipo tiene toda la razon. Intento vagamente desplazar la conversacion pero el hombre, insiste. Le digo que si. Que tiene razon. Ya curioso y vencido le pregunto:
-¿Que le dijo el otro dr para convencerle?
- Que el excipiente modificaba todo el efecto de la medicacion- Explica el hombre confirmado en sus hipotesis.
-Ya. Musito con el rostro desesperanzado.
Sin entrar en la cuestion del negocio. Este psiquiatra tiene mil documentos que acreditan su brillante formacion y tiene mil carnets de sociedades psiquiatricas. Pero, como se puede ser tan tonto como para pensar que todo el mundo es tan tonto como tu?
En fin.
PD estoy siendo atacado por el virus del doble acento por eso no hay acentos, disculpen las molestias.
Agradecere sugerencias.
-Mire el dr x me receto esto y en la farmacia al final me dieron esto que es mas barato. El dr x se enfado y me insistio en que tenia que tomar lo que el habia dicho. Pero mire dr yo lo miro y lo remiro y me parece que es el mismo compuesto.
Me asomo a las prescripciones y si. El tipo tiene toda la razon. Intento vagamente desplazar la conversacion pero el hombre, insiste. Le digo que si. Que tiene razon. Ya curioso y vencido le pregunto:
-¿Que le dijo el otro dr para convencerle?
- Que el excipiente modificaba todo el efecto de la medicacion- Explica el hombre confirmado en sus hipotesis.
-Ya. Musito con el rostro desesperanzado.
Sin entrar en la cuestion del negocio. Este psiquiatra tiene mil documentos que acreditan su brillante formacion y tiene mil carnets de sociedades psiquiatricas. Pero, como se puede ser tan tonto como para pensar que todo el mundo es tan tonto como tu?
En fin.
PD estoy siendo atacado por el virus del doble acento por eso no hay acentos, disculpen las molestias.
Agradecere sugerencias.
lunes, 22 de febrero de 2010
De los productores del DSM IV...........
PREPARÉMONOS.
LO PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V
UNA PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES
Críticas al DSM-V, publicadas por el autor del DSM-IV
Posteado por Blog amp
ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA
LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V
Por Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (La presente versión ha sido revisada y corregida por Juan Pundik)
(El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke)
.
Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)
Pobre e inconsistente redacción:
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.
Tasas más altas de trastornos mentales:
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes "falsos positivos" exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de "trastorno mental" resulta enormemente indeterminado.
Consecuencias imprevistas:
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).
La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.
Nuevos diagnósticos problemáticos:
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí,causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.
El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado .el grueso de los diagnósticos
Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.
El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un "trastorno mental", sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.
El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El "diagnóstico" será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.
El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un "trastorno mental" que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).
El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.
La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: "adicciones" a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de "adicciones conductuales no especificadas de otro modo" . El constructo "adicciones conductuales" representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses
UMBRALES MÁS BAJOS
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de "significación clínica" requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.
-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de "adicción" que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la "epidema" del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.
La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM5-V.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.
PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS "CRUZADOS", que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.
PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).
CONCLUSIONES
Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).
El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta "no especificado de otro modo". Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:
1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
3. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.
A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de "beneficio de la duda" en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.
¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en
www.dsm5.org .
Nota:
Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV , publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com ) . versión en inglés en http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0 (blog amp)
REENVÍALO, TRADÚCELO A OTRAS LENGUAS Y ENVÍANOS TU ADHESIÓN A:
plataformaicmi@comunicar.e.telefonica.net
Juan Pundik
Presidente
LO PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V
UNA PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES
Críticas al DSM-V, publicadas por el autor del DSM-IV
Posteado por Blog amp
ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA
LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V
Por Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (La presente versión ha sido revisada y corregida por Juan Pundik)
(El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke)
.
Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)
Pobre e inconsistente redacción:
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.
Tasas más altas de trastornos mentales:
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes "falsos positivos" exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de "trastorno mental" resulta enormemente indeterminado.
Consecuencias imprevistas:
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).
La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.
Nuevos diagnósticos problemáticos:
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí,causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.
El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado .el grueso de los diagnósticos
Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.
El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un "trastorno mental", sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.
El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El "diagnóstico" será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.
El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un "trastorno mental" que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).
El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.
La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: "adicciones" a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de "adicciones conductuales no especificadas de otro modo" . El constructo "adicciones conductuales" representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses
UMBRALES MÁS BAJOS
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de "significación clínica" requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.
-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de "adicción" que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la "epidema" del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.
La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM5-V.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.
PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS "CRUZADOS", que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.
PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).
CONCLUSIONES
Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).
El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta "no especificado de otro modo". Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:
1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
3. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.
A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de "beneficio de la duda" en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.
¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en
www.dsm5.org .
Nota:
Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV , publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com ) . versión en inglés en http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0 (blog amp)
REENVÍALO, TRADÚCELO A OTRAS LENGUAS Y ENVÍANOS TU ADHESIÓN A:
plataformaicmi@comunicar.e.telefonica.net
Juan Pundik
Presidente
sábado, 23 de enero de 2010
El locus de Unamuno
Unamuno siempre habló desde un lugar muy especial.
Extraemos este fragmento de su ensayo "Como se hace una novela".
Estar loco se dice que es haber perdido la razón. La razón, pero no la verdad, porque hay locos que dicen las verdades que los demás callan por no ser racionar ni razonable decirlas, y por eso se dicen que están locos. ¿Y qué es la razón? La razón es aquello en que estamos todos de acuerdo, todos o por lo menos la mayoría. La verdad es otra cosa, la razón es social; la verdad, de ordinario, es completamente individual, personal e incomunicable.
La razón nos une y las verdades nos separan. (Más ahora caigo en cuenta de que acaso es la verdad la que nos une y son las razones las que nos separan. Y de que toda esa turbia filosofía sobre la razón, la verdad y la locura obedecía a un estado de ánimo de que en momentos de mayor serenidad de espíritu me curo. Y aquí, en la frontera, a la vista de las montañas de mi tierra nativa, aunque mi pelea se ha exacerbado, se me ha serenado en el fondo el espíritu. Y ni un momento se me ocurre que esté loco. Porque si acometo, a riesgo tal vez de mi vida, a molinos de viento como si fuesen gigantes es a sabiendas de que son molinos de viento. Pero como los demás, los que se tienen por cuerdos, los creen gigantes hay que desengañarles de ello.)
Extraemos este fragmento de su ensayo "Como se hace una novela".
Estar loco se dice que es haber perdido la razón. La razón, pero no la verdad, porque hay locos que dicen las verdades que los demás callan por no ser racionar ni razonable decirlas, y por eso se dicen que están locos. ¿Y qué es la razón? La razón es aquello en que estamos todos de acuerdo, todos o por lo menos la mayoría. La verdad es otra cosa, la razón es social; la verdad, de ordinario, es completamente individual, personal e incomunicable.
La razón nos une y las verdades nos separan. (Más ahora caigo en cuenta de que acaso es la verdad la que nos une y son las razones las que nos separan. Y de que toda esa turbia filosofía sobre la razón, la verdad y la locura obedecía a un estado de ánimo de que en momentos de mayor serenidad de espíritu me curo. Y aquí, en la frontera, a la vista de las montañas de mi tierra nativa, aunque mi pelea se ha exacerbado, se me ha serenado en el fondo el espíritu. Y ni un momento se me ocurre que esté loco. Porque si acometo, a riesgo tal vez de mi vida, a molinos de viento como si fuesen gigantes es a sabiendas de que son molinos de viento. Pero como los demás, los que se tienen por cuerdos, los creen gigantes hay que desengañarles de ello.)
miércoles, 20 de enero de 2010
Y.
¿Y que pasa si alguien prefiere no saber nada?
¿Y si alguien opta por la minusvalía?
¿Y que pasa si prefieres no bajarte del carro de tu síntoma?
¿Y si ya tienes tu personal tratamiento en forma de droga?
Pues a veces esto pasa. Y algunos piden paradójicamente ayuda. Pero no ayuda para cambiar si no para que avales la imposibilidad del cambio. O ni siquiera. Para que los anestesies un poco más. Desde el psicoanálisis la opción ética es apuntar siempre en la dirección contraria. Pero a veces es peor. A veces no querían ni siquiera oir que existe esa opción. A veces, a fin de evitar males mayores, el psicoanalista tiene que pasar de la ignorancia docta a una casi excelsa estulticia y como se dice habitualmente dejar al sujeto con su goce en un "para ti la perra gorda".
¿Y si alguien opta por la minusvalía?
¿Y que pasa si prefieres no bajarte del carro de tu síntoma?
¿Y si ya tienes tu personal tratamiento en forma de droga?
Pues a veces esto pasa. Y algunos piden paradójicamente ayuda. Pero no ayuda para cambiar si no para que avales la imposibilidad del cambio. O ni siquiera. Para que los anestesies un poco más. Desde el psicoanálisis la opción ética es apuntar siempre en la dirección contraria. Pero a veces es peor. A veces no querían ni siquiera oir que existe esa opción. A veces, a fin de evitar males mayores, el psicoanalista tiene que pasar de la ignorancia docta a una casi excelsa estulticia y como se dice habitualmente dejar al sujeto con su goce en un "para ti la perra gorda".
sábado, 9 de enero de 2010
De la teoria de juegos, la libertad y la antipsiquiatría
Enviado por Chus Gomez, musa de la Otra psiquiatría, tres inquietantes documentales sobre la libertad en occidente.
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http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=-7470134968000083794&hl=es&fs=true
http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=8396912652575372609&hl=es&fs=true
Gracias Chus!
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Gracias Chus!
miércoles, 4 de noviembre de 2009
Ha muerto Levi-Strauss
No se puede pensar el siglo XX sin este hombre. Poco dado a las exhibiciones de los Lacan, Foucalt, Derrida etc este tipo fue viendo las estructuras allá por donde pisó. Contó a sus coetáneos como era eso que tanto se teorizaba. Nos regaló Tristes Trópicos y Las estructuras elementales del parentesco, entre otros. Libros capitales en la historia del pensamiento.
http://www.lemonde.fr/carnet/article/2009/11/03/l-ethnologue-claude-levi-strauss-est-mort_1262351_3382.html
http://www.elpais.com/articulo/cultura/Muere/anos/antropologo/frances/Claude/Levi-Strauss/elpepucul/20091103elpepucul_12/Tes
http://www.lemonde.fr/carnet/article/2009/11/03/l-ethnologue-claude-levi-strauss-est-mort_1262351_3382.html
http://www.elpais.com/articulo/cultura/Muere/anos/antropologo/frances/Claude/Levi-Strauss/elpepucul/20091103elpepucul_12/Tes
martes, 6 de octubre de 2009
Suicidios en naranja
Solemos decir que las causas de suicidio son personales e intransferibles. Es una decisión única que toma un sujeto ante determinadas circunstancias vitales. Hoy los periódicos nos cuentan que en los últimos 18 meses se han suicidado 24 trabajadores de France Telecom Orange. La situacion ha llegado a tal punto que el mosquetero Sarkozy ha hecho acto de presencia y ha llamado a consultas a los directivos . Ha sido tal el descalabro que hoy ha dimitido (jubilado oficialmente) el número dos de Orange. El responsable, en los últimos meses, del nuevo sistema de gestión de personal. Un sistema que promovía los cambios forzosos de puesto.
Algunos de los fallecidos explicaban, en su carta de despedida, que se mataban básicamente por su empresa. Por todas las consecuencias personales que conlleva cambiar de centro e incluso de destino de trabajo.
¿Cómo se puede explicar esto? Desde la psiquiatría se aduce el factor estrés, ese concepto amplio y sobrecargado, que viene a decir tautológicamente que la gente se mata porque le pasa algo malo.
Desde el psicoanálisis se puede profundizar un poquito más. Lacan desarrolló en los 60 la teoría de discursos. Una lógica para explicar los diferentes tipos de lazo social en torno a la regularizacion del goce. En 1970 elabora un quinto discurso: el discurso capitalista. Paradójicamente el discurso que fragmenta el lazo social dice. Un discurso que ha caido con toda su fuerza sobre la bienpensante Francia. France Telecom es un emblema francés. Es una empresa de la que el estado posee el 27%. Una empresa que venía representando un lugar de amo. La empresa cuidaba de alguna manera de estos sus trabajadores. Había un amo claro del que quejarse o al que adorar. Había una referencia en el discurso, un semblante. Las nuevas fromas de gestión han sacudido de la ensoñación a los trabajadores devolviendoles a su verdadera condición de uso. El suicidio es aquí un grito que clama: "padre por qué me has abandonado". Es el último grito rabioso y ciego que se resiste a asumir que en el discurso capitalista ya no hay amo sino solo goce. Un goce que solo remite a la falta de goce. Ya no hay amo y esclavo sino objetos de consumo. Por otro lado los sujetos son a su vez objetos de consumo. Seres hablantes que son usados y desposeidos de los pocos objetos estables quen tenían es decir, su ciudad, su puesto, su familia. La globalización del mercado conlleva la homogenización de los sujetos haciendo esto posible los suicidios en masa. Sin más referencia simbólica que el ser como todos los demás, el desposeer a un individuo del valor de su trabajo puede en este mundo llevar a los sujetos a este fatídico final.
Algunos de los fallecidos explicaban, en su carta de despedida, que se mataban básicamente por su empresa. Por todas las consecuencias personales que conlleva cambiar de centro e incluso de destino de trabajo.
¿Cómo se puede explicar esto? Desde la psiquiatría se aduce el factor estrés, ese concepto amplio y sobrecargado, que viene a decir tautológicamente que la gente se mata porque le pasa algo malo.
Desde el psicoanálisis se puede profundizar un poquito más. Lacan desarrolló en los 60 la teoría de discursos. Una lógica para explicar los diferentes tipos de lazo social en torno a la regularizacion del goce. En 1970 elabora un quinto discurso: el discurso capitalista. Paradójicamente el discurso que fragmenta el lazo social dice. Un discurso que ha caido con toda su fuerza sobre la bienpensante Francia. France Telecom es un emblema francés. Es una empresa de la que el estado posee el 27%. Una empresa que venía representando un lugar de amo. La empresa cuidaba de alguna manera de estos sus trabajadores. Había un amo claro del que quejarse o al que adorar. Había una referencia en el discurso, un semblante. Las nuevas fromas de gestión han sacudido de la ensoñación a los trabajadores devolviendoles a su verdadera condición de uso. El suicidio es aquí un grito que clama: "padre por qué me has abandonado". Es el último grito rabioso y ciego que se resiste a asumir que en el discurso capitalista ya no hay amo sino solo goce. Un goce que solo remite a la falta de goce. Ya no hay amo y esclavo sino objetos de consumo. Por otro lado los sujetos son a su vez objetos de consumo. Seres hablantes que son usados y desposeidos de los pocos objetos estables quen tenían es decir, su ciudad, su puesto, su familia. La globalización del mercado conlleva la homogenización de los sujetos haciendo esto posible los suicidios en masa. Sin más referencia simbólica que el ser como todos los demás, el desposeer a un individuo del valor de su trabajo puede en este mundo llevar a los sujetos a este fatídico final.
miércoles, 8 de julio de 2009
Paradojas
A veces empiezo a pensar que me voy a angustiar y me angustio.
El otro día mi novio apareció en casa puesto de coca. Yo me enfadé muchísmo y me fui y anduve vagando por ahí. Terminé con un ex-novio tomando coca.
Tengo que dejar de obsesionarme con las obsesiones. Me obsesiona tener obsesiones.
Esto no es una paranoia. Esto es la verdad y la verdad no tiene cura.
El tener una baja por depresión me deprime más. Además me quieren dar la invalidez. Como cree que estaré doctor?
Estoy deprimida porque mi hijo tiro el gato por la ventana. ¿Como se llamaba el gato?. Felix.
El otro dia mi mujer hizo que me sintiera culpable por estar siempre culpabilizándome.
No espero que usted crea doctor que todo el mundo esta compinchado contra mi, porque seguramente usted forma parte del plan.
El otro día mi novio apareció en casa puesto de coca. Yo me enfadé muchísmo y me fui y anduve vagando por ahí. Terminé con un ex-novio tomando coca.
Tengo que dejar de obsesionarme con las obsesiones. Me obsesiona tener obsesiones.
Esto no es una paranoia. Esto es la verdad y la verdad no tiene cura.
El tener una baja por depresión me deprime más. Además me quieren dar la invalidez. Como cree que estaré doctor?
Estoy deprimida porque mi hijo tiro el gato por la ventana. ¿Como se llamaba el gato?. Felix.
El otro dia mi mujer hizo que me sintiera culpable por estar siempre culpabilizándome.
No espero que usted crea doctor que todo el mundo esta compinchado contra mi, porque seguramente usted forma parte del plan.
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